- Posts:
- 190
- Group:
- Moderator
- Member
- #7
- Joined:
- November 10, 2009
- Location (Quê quán)
- Hà Tĩnh
- Real name (Tên thật)
- Phạm Hữu Hiếu
- School,Class,... (Trường, Lớp, ...)
- HYD-K2D
|
bệnh basedow A. Tr/c LS, cận LS: Basedow là bệnh lư cường giáp do nguyên nhân tự miễn. Bệnh đặc trưng bởi cường chức năng, ph́ đại và quá sản tuyến giáp kèm theo các thay đổi bệnh lư ở cơ quan và tổ chức do ảnh hưởng của hormon giáp tiết quá nhiều. Bệnh thường gặp ở nữ 20-40 tuổi. Có thể có TS gia đ́nh. Phối hợp với các bệnh lư miễn dịch khác (đái tháo đường, nhược cơ...) Hoàn cảnh xuất hiện: Thường xuất hiện từ từ, đôi khi đột ngột sau stress tinh thần hoặc những gđ thay đổi của đời sống sinh dục (làm tăng tiết cortisol). Bệnh có thể xuất hiện trên một bướu giáp đă có từ trước. 1. Tr/c LS: 1.1. Bướu cổ: ? Thường là bướu ph́ đại lan toả đồng đều, thùy phải thường to hơn thùy trái, di động khi nuốt. Thể tích vừa phải, mật độ mềm nhẵn, không nhân, sờ nắn không đau, da vùng tuyến giáp b́nh thường không đỏ. ? Là bướu mạch, sờ có thể có rung miu, nghe có tiếng thổi tâm thu hoặc thổi liên tục. ? Một số ít trường hợp không có bướu cổ (bướu giáp trạng ngầm). 1.2. Các dấu hiệu về mắt: ? Lồi mắt do phù nề sau hốc mắt, đẩy nhăn cầu ra trước; thường cả 2 bên, có thể 1 bên lồi hơn, nhắm không kín. Đánh giá bằng thước do Hertel. ? Các dấu hiệu phát hiện co cơ mi trên: + Dấu hiệu De Graefe: mất sự phối hợp cơ mi trên và nhăn cầu. + Dấu hiệu Grauss: mắt sáng long lanh. + Dấu hiệu Moebius: mất sự hội tụ nhăn cầu. + Dấu hiệu Darymph: khe mắt mở rộng do cơ nâng mi trên. + Dấu hiệu Stellwag: mi mắt ít chớp, mi trên co lại. + Dấu hiệu Joffroy: mất đồng vận giữa trán và cơ nâng mi trên, khi BN ngước mắt lên, trán không có nếp nhăn. ? Các tr/c khác: Loét giác mạc (cảm giác rát bỏng, chảy nước mắt, sợ ánh sáng), tổn thương TK thị giác (có thể gây mù), RL cơ vận nhăn. 1.3. Hội chứng cường giáp: ? Tim mạch: + Hồi hộp, đánh trống ngực, khó thở khi gắng sức, thậm chí đau vùng trước tim. + Nhịp nhanh thường xuyên >100l/phút, cả nghỉ ngơi và lúc ngủ, rơ khi gắng sức hoặc xúc động. Có thể loạn nhịp: ngoại tâm thu, loạn nhịp hoàn toàn. Nghe tim: T1 mạnh, T2 tách đôi, có thể có có thổi tâm thu. + Có thể có dấu hiệu mạch kích động ở ĐM cảnh và ĐM chủ bụng. + Có thể tăng HA tâm thu, HA tâm trương b́nh thường. ? Gầy sút cân: thường gặp và xuất hiện sớm, gầy nhanh và nhiều, trong khi vẫn ăn nhiều và ngon miệng. ? RL vận mạch: + Sợ nóng, khát nước. + Có cơn bốc hỏa, giăn mạch. + Tăng tiết mồ hôi, da ẩm, ḷng bàn tay mịn như nhung ( bàn tay Basedow). ? RL TK - cơ: + Mệt mỏi. Thay đổi tính t́nh: hay lo âu, giảm tập trung, RL giấc ngủ. + Run các đầu ngón tay, tần số nhanh biên độ nhỏ, không theo ư muốn, tăng khi xúc động. + Yếu cơ: teo cơ, chủ yếu cơ gốc chi, nhất là cơ tứ đầu đùi, dấu hiệu ghế đẩu (+). + Khám TK b́nh thường, trừ phản xạ gân xương tăng. ? RL tiêu hóa: đôi khi có ỉa phân mỡ. ? Phù niêm trước xương chày: Rất hiếm, do thâm nhiễm cứng của tổ chức dưới da thành mảng, nổi gờ lên mau da cảm ở mặt trước cẳng chân và mu chân. Tổn thương thường ít lan rộng ? Các dấu hiệu khác: + Đau xương do loăng xương. + RL sắc tố da: bạch biến ở mu bàn tay, bàn chân. 2. Tr/chứng CLS: 2.1. Các xét nghiệm đặc hiệu: 2.1.1. Định lượng hormon: ? T3, T4, FT3, FT4 tăng cao: T3>2,8mmol/l, T4>148mmol/l, FT3>2,1mmol/l, FT4>23mmol/l. ? TSH giảm nhiều, <0,15àU/ml. 2.1.2. Độ tập trung I131: Tăng cao cả 2 thời điểm 2h và 6h. Có góc thoát: tăng cao nhanh và đạt mức tối đa ở giờ thứ 6 hiảm đi ở 24h (b́nh thường 2h:10-20%, 6h:20-30%, 24h:40-50%). 2.1.3. Xạ h́nh tuyến giáp: Độ tập trung I131 trên xạ đồ thấy lan tỏa đều cả 2 thùy, độ tập trung cao cho thấy t́nh trạng bướu háo iod mạnh. 2.1.4. Nghiệm pháp Wener: (test ḱm hăm tuyến giáp):hiện tại không dùng ? Nguyên tắc: Gây sự ức chế chức năng thu nhận iod và tổng hợp hormon giáp bằng cách dùng T3 để ḱm hăm TSH bằng cơ chế feedback qua đánh giá độ tập trung iod phóng xạ tại tuyến giáp trước và sau sử dụng T3. ? Tiến hành: + Xác định độ tập trung I131 ở giờ thứ 24 lần 1 (F1). Sau đó cho BN uống Triiodothyroxin 75-100mcg/ngày/8ngày. + Ngày thứ 9, xác định lại độ tập trung I131 ở giờ thứ 24 lần 2 (F2). ? Kết quả: Tính chỉ số hăm bằng (F1-F2)/F1. + B́nh thường 36-82%, trung b́nh 58% (do ḱm hăm TSH nội sinh). + ở BN basedow: Không ḱm hăm được TSH nội sinh hoặc chỉ số hăm >20%. 2.1.5. Test TRH thăm ḍ sự điều khiển của tuyến yên với tuyến giáp:ko dùng. ? TRH là hormon vùng dưới đồi điều khiển sự bài tiết và tổng hợp TSH. ? Khi tiêm TRH ở người b́nh thường làm tăng TSH (5-35?U/ml), ở BN basedow: ko làm tăng TSH do cơ chế feedback của tăng T3, T4. 2.1.5. Xét nghiệm các tự kháng thể TRab, TSI: Có độ chính xác cao để xác định kháng thể tự miễn. 2.1.6. Siêu âm tuyến giáp: Tuyến giáp to lan toả đồng đều, ko nhân. 2.2. Các xét nghiệm đánh giá ảnh hưởng ngoại biên của nhiễm độc giáp: ? Chuyển hóa cơ bản tăng >+20%. ? Phản xạ đồ gân gót giảm < 0,22s (b́nh thường 0,24-0,26s). ? CTM: Thiếu máu nhược sắc, hồng cầu to ( do thiều acid foic, vitamin B12). ? Cholesterol máu giảm <160mg%. ? Một số trường hợp có tăng đường máu hoặc RL dung nạp glucose. ? Tăng Ca máu, Ca niệu. ? Tim mạch: điện tâm đồ, XQ tim, siêu âm tim: đánh giá chức năng tim. B. Chẩn đoán phân biệt Basedow: 1. Bệnh ko gây cường giáp: 1.1. Bướu cổ đơn thuần cường giao cảm: ? Giống: BN cũng có bướu cổ, có tr/c cường giao cảm (nhịp tim nhanh, run tay). ? Khác: + Biểu hiện cường giao cảm khi nghỉ ngơi hoặc khi ngủ sễ mất. + Ko có hc cường giáp. + Ko có dấu hiệu mặt. + Định lượng hormon tuyến giáp, TSH trong giới hạn b́nh thường. + Nghiệm pháp Werner ḱm hăm được. 1.2. U tủy thượng thận: ? Phân biệt khi có cơn THA kịch phát: nhịp tim nhanh, run tay, cơn bôc hoả, vă mồ hôi. ? Khác: + Ngoài cơn b́nh thường. + XN có các catecholamin tăng cao. + Định lượng hormon tuyến giáp, TSH trong giới hạn b́nh thường. + SÂ, CT: u thượng thận. 1.3. Nghiện rượu: ? Cần phân biệt v́ có bh run tay. ? Khác: Có ts nghiện rượu, ko có bướu giáp, hc cường giáp, định lượng hormon tuyến giáp, TSH trong giới hạn b́nh thường. 2. Các nguyên nhân gây cường giáp khác: 2.1. Do sử dụng hormon tuyến giáp: ? Giống: Có bh cường giáp. ? Khác: + Ts dùng thuốc. + Ko có bh mắt, tuyến giáp ko to. + Độ tập trung iod phóng xạ ở tuyến giáp thấp. + Xn kháng thể (-). 2.2. Do sử dụng các thuốc có chứa iod: ? Ts: dùng thuốc có chứa iod (cordazon, benzodiazon, thuốc cản quang). ? Ko có bh mắt. ? Tuyến giáp ko to. ? Iod máu, iod niệu tăng. ? Độ tập trung iod phóng xạ tuyến giáp thấp. ? Kháng thể (-). 2.3. Nhân độc giáp trạng (adenoma toxic). ? Giống: hc cường giáp rơ, các tr/c tim mạch rầm rộ. ? Khác: + Tuyến giáp to ko đều, sờ thấy nhân giáp. + Siêu âm: Nhân đặc, tăng tỷ trọng. + Xạ h́nh tuyến giáp: iod phóng xạ tập trung ở nhân, phần c̣n lại của tuyến giáp ko lên h́nh. + Thử nghiệm Querido (+): + Xạ h́nh tuyến giáp lần 1: Nhân giáp gắn rất nhiều I131 trong khi tổ chức xung quanh gắn rất ít. + Tiêm TSH 300UI/ngày x 3 ngày. Chụp xạ h́nh lần 2 thấy toàn bộ tuyến giáp bắt I131 đồng đều. 2.4. Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain-Crile: ? Giống: Tuyến giáp to. ? Khác: + Tuyến giáp sưng đau nóng đỏ. + Hc cúm trước đó. + Hc viêm: máu lắng tăng cao. + Xạ h́nh tuyến giáp: Độ tập trung iod giảm. + Cường giáp thoáng qua (4 tuần) có thể tự hết. 2.5. Viêm tuyến giáp Hasimoto: ? Giống: Bướu giáp to ko đau. ? Khác: + Thường có bướu mật độ chắc chứ ko mềm căng như basedow. + Gđ đầu có cường giáp nhưng sau đó tiến triển dần đến suy giáp. 2.6. Do u tuyến yên tăng tiết TSH: hiếm gặp. ? Giống: bh cường giáp. ? Khác: + Ko có bh mắt. + Bán manh do khối u chèn ép vào giao thoa thị giác. + TSH tăng. + CT, MRI: u tuyến yên. 2.7. Cường giáp cận ung thư: ? Thường xảy ra sau ung thư sinh dục (K tinh hoàn), buồng trứng, tử cung...), K phổi. ? Ko có tr/c mắt. ? Điều trị căn nguyên mới đỡ cường giáp. 2.8. Cường giáp trạng phản ứng: ? Thường xảy ra ở nữ giai đoạn dậy th́ hoặc măn kinh. ? Có bướu giáp trạng, thường nhỏ. ? Có t́nh trạng cường giáp nhẹ: T3, T4, FT4 tăng nhẹ, TSH b́nh thường hoặc tăng. ? Độ tập trung iod cao, h́nh cao nguyên. ? Nghiệm pháp Werner ḱm hăm được. C. Điều trị basedow: 1. Điều trị nội khoa: 1.1. Chỉ định: ? Tất cả các trường hợp basedow mới phát hiện. ? Thể nhẹ và vừa. ? Bướu nhỏ hoặc trung b́nh, lan tỏa, ko nhân. ? BN có khả năng điều trị lâu dài, ít nhất 18 tháng với sự theo dơi chặt chẽ của thầy thuốc. ? Tác dụng nhanh của thuốc kháng giáp trạng tổng hợp. 1.2. Thuốc kháng giáp trạng tổng hợp: 2 nhóm được dùng rộng răi bao gồm este của thiouracil và dẫn xuất chất của imidazole. ? Cơ chế: ức chế sự nối đôi của các iodotyrosine, ức chế sự h́nh thành MIT, DIT. ? CĐ: Điều trị nội khoa đơn thuần hoặc chuẩn bị trước khi điều trị phóng xạ hoặc phẫu thuật. ? CCĐ: + Tăng nhạy cảm với thuốc. + Viêm gan, suy thận. + Bướu ch́m hoặc lạc chỗ, bướu nhân. ? Thuốc dùng: * Nhóm thiouracil: Methylthiouracil (MTU) hiện nay ít dùng. Propylthiouracil (PTU) viên 25mg, 50mg và benzylthiouracil (BTU) viên 25mg: + Liều tấn công: 250mg-300mg/ngày kéo dài trong 4-6 tuần. Khi đạt được t́nh trạng đẳng giáp chuyển sang liều củng cố. + Liều củng cố bằng 1/2 liều tấn công trong 8 tuần: 100-150 mg/ngày. + Liều duy tŕ: 1-1/2viên/ngày trong 18 tháng. * Nhóm mercaptopimidazole: Neomercazole 5mg, carbimazole 5mg. + Liều tấn công 30mg/ngày, kéo dài 4-6tuần. + Liều củng cố: 15mg/ngày. trong 8 tuần. + Liều duy tŕ: 1/2-1viên/ngày trong 18 tháng. Kiểm tra các đáp ứng liều trên LS (mạch giảm, tăng cân, cường giáp giảm) cà CLS (T3,T4, FT3, FT4 giảm). ? Tác dụng phụ: + Dị ứng, RL tiêu hóa, ban đỏ ở da. + Giảm BC hạt: theo dơi công thức BC. Ngừng điều trị khi BC<3000/mm3, BC ĐN <1500/mm3. ? Kết quả: Tác dụng của thuốc chỉ thấy mạnh nhất sau 1-2 tuần điều trị, t́nh trạng b́nh giáp đạt được sau 2 tháng điều trị. Khỏi hẳn trong 50-70% trường hợp, tái phát khoảng 20-40% trường hợp. Thời gian điều trị tối thiểu từ 18-24 tháng. 1.3. Iode (LUGOL): là thuốc kháng giáp trạng cổ nhất. ? Cơ chế: + Giảm quá tŕnh oxy hóa và hữu cơ hóa iode. + Giảm vận chuyển iode vào tuyến giáp. + ức chế sự giải phóng hormon tuyến giáp bằng giảm tách T3 và T4 với thyroglobuline. + Giảm sự phát triển mạch máu trong tuyến. ? CĐ: + Basedow thể nặng. + Chuẩn bị phẫu thuật (giảm tưới máu, tránh chảy máu). + Cơn nhiễm độc giáp cấp (tác dụng nhanh). ? CCĐ: Dị ứng với iode. ? Thuốc: LUGOL dạng dung dịch 1%,3%,5%. ? Liều: LUGOL 5% x 30giọt/ngày, giảm liều từ từ đến khi ngừng hẳn. 1.4. Thuốc chẹn beta giao cảm: ? Cơ chế: giảm một phần tác dụng quá mức của hormon tuyến giáp lên hệ adrenergic, chủ yếu trên tim mạch. ? Thuốc : Có 2 loại. + Không chọn lọc: Propranolon (INDERAL 40mg) 1-3 viên/ngày, bắt đầu từ 1/2viên. + Chọn lọc beta-1: BETALOC 100mg 1-2 viên/ngày. ? Khi mạch <70lần/phút th́ ngừng thuốc. ? CCĐ: Bloc nhĩ thất, hen phế quản, LDDTT, suy tim. 1.5. Thuốc an thần: ? Giảm nhẹ các biểu hiện kích thích thần kinh trung ương và biểu hiện cường giao cảm. ? Thuốc: Diazepam (MEKOLUSEN 5mg),1 viên/ngày, uống tối. 1.6. Kết quả: ? Sau 2 tuần điều trị tấn công, 85% BN có đáp ứng tốt. ? T́nh trạng đẳng giáp thu được sau 2 tháng. ? Khỏi hẳn 40-70% trường hợp. 2. Điều trị iode phóng xạ (isotope): 2.1. Nguyên tắc: ? Do tuyến giáp hấp thu mạnh iode trong basedow nên người ta dùng iode phóng xạ để phá hủy TB tuyến giáp. ? Liều lượng vừa đủ, đủ thời gian để huỷ 1 số tế bào sản xuất hormon T3, T4, không ảnh hưởng đến BN, bảo toàn tuyến. 2.2. CĐ: ? BN tuổi >30. ? Bướu nhu mô to vừa. ? Bệnh basedow có lồi mặt nặng. ? Cường giáp tái phát sau phẫu thuật. ? Có các chống chỉ định phẫu thuật: bệnh tim, tâm thần, THA nặng, bệnh phổi, gan, thận nặng. ? Sau điều trị nội khoa thất bại. ? Không có điều kiện điều trị nội khoa lâu dài. 2.3. CCĐ: ? Trẻ em, người trẻ ( CCĐ tương đối). ? Phụ nữ có thai, cho con bú. ? Bướu nhân, bướu quá to. ? T́nh trạng BN nặng. ? Bướu giáp hấp thu iode quá thấp. ? Có nghi ngờ ung thư tuyến giáp. 2.4. Liều: ? Dựa trên 3 yếu tố để xác định liều điều trị: + Độ tập trung I131, độ tập trung càng cao th́ liều càng thấp. + Khối lượng tuyến giáp (dựa vào SÂ, chụp kư xạ, CT scaner), khối lượng càng lớn liều càng cao. + Góc thoát (gđ I131 tác dụng trong tuyến giáp): góc càng nhọn liều càng cao. ? Liều: 70-120 ?Ci/gam tuyến giáp, ở người VN thường dùng liều 2-4 mCi. ? Trong trường hợp cường giáp nặng, bướu giáp >100g, cần điều trị nội khoa để giảm cường giáp, sau 5-7 ngày đo lại độ tập trung I131 để tính liều. 2.5. Kết quả: ? Chỉ cần 1-2 liều nhỏ là điều trị đạt kết quả. ? Sau 3 tuần bệnh đỡ, hầu hết các trường hợp có kết quả tốt. ? Cần theo dơi liền 5 ngày sau điều trị. 2.6. Biến chứng: ? Nguy cơ tuyến giáp và các RL di truyền: ít gặp, chỉ nên dùng cho người lớn. ? Cơn cường giáp cấp xảy ra 24-48h sau điều trị do phá hủy tế bào giáp và giải phóng ồ ạt hormon giáp. (2% người có bướu nhu mô). Nên dùng liều nhẹ, chia ra 2 liều nhỏ cách nhau 6 tháng. ? Suy giáp trạng thứ phát muộn: 7-12% trong năm đầu, 25-50% sau 7-10 năm. Cần theo dơi suốt đời pḥng suy giáp. 3. Điều trị ngoại khoa: Hiện nay CĐ ngoại khoa đề ra sớm hơn và rộng răi hơn. 3.1. CĐ: ? Tuyến giáp quá to, khó điều chỉnh bằng thuốc hoặc isotope. ? Bướu giáp có nhân. ? Bướu giáp trạng ngầm. ? Điều trị kháng giáp trạng tổng hợp sau 9-12 tháng mà chưa ổn định. ? Tái phát nhiều lần sau điều trị nội khoa. ? Tai biến do điều trị nội đến sớm: Giảm BC, suy gan nặng. ? Thể suy tim, điều trị nội khó có kết quả. 3.2. CCĐ: ? BN quá già yếu hoặc có các bệnh nặng không chịu được phẫu thuật. ? Bệnh đang trong gđ tiến triển (tr/c cường giáp nổi bật). 3.3. Chuẩn bị nội khoa: Điều trị kháng giáp trạng tổng hợp sau 2-3 tháng, Bn trở về b́nh giáp, 1 tuần trước mổ cắt kháng giáp trạng tổng hợp và cho LUGOL 1% để giảm tưới máu, đỡ chảy máu khi mổ. 3.4. Kết quả: Cải thiện nhanh sau mổ (90% đạt kết quả tốt), tái phát 10%. 3.5. Tai biến: ? Chảy máu vùng phẫu thuật. ? Cắt phải TK quặt ngược 1 bên hoặc 2 bên. ? Suy giáp, tỷ lệ tăng dần theo thời gian sau mổ. ? Suy cận giáp thoáng qua do cắt phải tuyến cận giáp, do máu nuôi dưỡng tuyến không đủ, do phù nề chèn ép tuyến cần giáp. ? Cơn cường giáp cấp nếu chuẩn bị trước mổ không tốt. ? Cơn hạ canxi.
|